难治性强迫症定义为即使接受了足够时长的认知行为治疗（CBT），并且至少使用了 2 种足够剂量的选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（或氯米帕明），却没能成功地减轻症状。那么哪些患者属于难治性强迫症患者？而且又有哪些因素可影响治疗效果呢？

做出正确的诊断。选用儿童强迫症治疗的最佳一线疗法。调整可能影响治疗疗效的因素。

在精神科中，会把年幼儿童发展中的一些情况误诊为强迫症，例如对同一事物的重复、孤独谱系障碍导致的刻板行为和兴趣狭窄以及复杂抽动。对年龄更大一些的儿童和青少年来说，与抑郁相关的穷思竭虑、前驱期精神病症状、复杂抽动、孤独谱系障碍的一些行为，都容易被误诊为强迫症。

评估难治性强迫症治疗的另外一个重要方面是，判断循证的一线治疗是否被以最佳的方式提供给了患者。例如，对 SSRI 药物治疗来说，包括了患儿是否使用了足够剂量的药物、治疗时长是否足够、其家庭是否对治疗有不满。

只有满足这样的一个条件，才能诊断难治性强迫症：在足够的治疗时间（总共用药 12 周，或使用最大剂量至少 8 周）内使用两种足够剂量或最大耐受剂量的 SSRI。

另外，对于那些无法耐受 FDA 推荐的最小 SSRI 剂量的孩子，无论是由于副作用还是由于父母的担心，这些患者应该被看做是治疗不耐受而非难治性。目前没有证据显示 SSRI 亚治疗剂量对强迫症儿童有效。

如果 CBT 已经在进行了，那么应该尽最大努力去增加其对 SSRI 的耐受性。方法包括为父母提供宣教并讨论相关的副作用、更加缓慢地增加 SSRI 的使用剂量，以及开一些能够对副作用有帮助的药物。最后，建议再次确定患者的服药依从性，以防初试 SSRI 治疗无效。

同时，还需要彻底评估先前的 CBT 治疗是否充足。最重要的是，需要判断患儿及其家庭在足够时长的会谈和治疗进程中是否接受了足够多的暴露和反应阻断，这是 CBT 治疗最有效的元素。

很多时候，治疗师说他们提供了 CBT 治疗，但会谈中并没有加入足够的暴露或反应阻断，有些甚至完全没有。其实可以通过向儿童、父母、和 / 或先前的治疗师询问以下问题来判断过去的 CBT 治疗是否符合要求：

评估难治性强迫症的治疗的最后一个方面是，评估影响治疗传递和效果的重要影响因素的程度。儿童强迫症治疗中特别重要的四个影响因素是：共病抽动障碍；显著的囤积症状；对强迫症状的洞察力水平；父母的接纳水平。