抑郁症除了表现为悲伤､兴趣缺失､内疚､自责､自杀等症状外,还有很多其他症状,疼痛就是其中之一｡但是,疼痛却是抑郁症诊断中最容易被忽略和误诊､漏诊的症状｡对此,精神科医生称之为疼痛性躯体症状,描述这类症状的词汇多种多样,如慢性疼痛性躯体症状､医学无法解释的症状､躯体化症状等｡正因为患者的症状表现为疼痛(背痛､头痛等),因此常就诊于神经科､骨科､疼痛科等,不仅浪费了医疗资源,也贻误了患者的病情,错失早期诊治的机会｡
疼痛:精神疾病常见症状
在精神疾病患者中,疼痛是极常见的一种症状,其中以头痛最为多见(图1)｡在精神疾病患者中,头痛的患病率达64%,而在健康人群中只有48%｡另外,几种常见的疼痛症状,如肌肉疼痛､胃痛､胸痛等,在精神患者中患病率分别为53%､51%､46%,但在健康人群中则低得多,分别为27%､20%､14%｡
研究显示,抑郁症患者伴有躯体性疼痛症状的患病率为65%;重度抑郁症患者中伴有一种以上慢性躯体疼痛症状者高达43.4%,常见背部､胃肠道､关节､肢体疼痛和头痛,而在其他患者中仅为16.1%｡慢性躯体疼痛与抑郁症有紧密关联,而且其严重程度与抑郁症严重程度呈正相关(图2)｡
另外,有研究发现,转诊到精神科或神经科的患者大部分表现为抑郁伴发疼痛,而且多数患者因疼痛就诊于各科室,做了各种检查,但却没有发现器质性疾病｡这提示我们,在遇到这类不明原因的疼痛性躯体症状时,应该想到这种疼痛可能是情绪问题所致｡
一项调查结果显示,在中国因为非特异性疼痛而就诊于神经科的患者中,有49.2%符合当前抑郁发作的诊断标准,其中80.7%的患者评价其疼痛为中重度,但仅有14.2%的患者在过去3个月内接受过抗抑郁治疗｡
由此可见,非特异性的疼痛困扰着很多患者,这提醒其他科的医生,如果患者主诉“疼痛”,但却查不出躯体疾病,应及时建议患者到精神科就诊｡
抑郁症与疼痛紧密相关
人体内有两种主要的神经递质,即5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE),这两种递质与抑郁症和疼痛发生及治疗密切相关｡在人类大脑中,大部分5-HT束起源于中脑中缝核,大部分NE 束起源于中脑蓝斑核｡5-HT和NE在脑内经上行通路向上投射,直接刺激很多脑区,包括大脑皮层和边缘系统｡
大脑皮层(包括前额叶皮质)主要参与执行功能的管理,边缘系统(包括海马､前扣带回皮质､下丘脑和杏仁核)主要参与行为､动机和情绪的管理｡当5-HT和NE系统功能低下时,就会发生抑郁｡
另外,5-HT和NE还经下行束向下投射到脊髓,参与疼痛的调节,是下行通路中抑制疼痛的关键神经递质｡因此,增加5-HT和NE系统功能或突触间隙内5-HT和NE的浓度,可能抑制中枢性疼痛｡
由此可见,疼痛症状与抑郁情绪在神经生物学上有着紧密的关联,这就解释了抑郁症患者缘何会出现疼痛性躯体症状;5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁剂能有效改善抑郁情绪;去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类抗抑郁剂既能有效改善抑郁情绪,又能有效缓解抑郁症伴有的疼痛性躯体症状｡
抑郁症与疼痛互相影响 杏仁核是桥梁
从脑解剖学角度看,抑郁症会影响到很多脑区,如岛叶皮质(对感官体验整合信息产生情感的相关皮层)､前额叶皮质(参与执行功能的管理,包括工作记忆､决策､计划以及判断)､前扣带回皮质(主要在理性认知功能方面起作用,如奖赏期待､决策､共情､情感整合､情绪刺激以及注意力功能)､海马(联想记忆和情感记忆形成和储存的重要场所)､杏仁核(在形成和记忆情感反应起着重要作用)｡
有趣的是,抑郁症影响的脑区,同时也参与疼痛的感知和处理,疼痛刺激亦主要激活与抑郁症相同的脑区,包括岛叶皮质､前额叶皮质､前扣带回皮质､海马和杏仁核,影响大脑对疼痛的处理及对疼痛的情绪反应,其中杏仁核被认为是联系情绪和疼痛的桥梁,负性情绪可以增强杏仁核活性,从而增强对疼痛的感知｡相反,正性情绪抑制杏仁核的活性,从而降低对疼痛的感知｡
抑郁症者有大脑器质性改变
神经影像学相关资料显示,抑郁症还会造成大脑的器质性改变｡
一系列研究发现,抑郁症患者的海马､杏仁核､前扣带回皮质和前额叶皮质背内侧的灰质容积均显著下降,而慢性疼痛对大脑也有毒性作用,会造成灰质萎缩, 慢性疼痛的患者整个脑灰质容积下降5%~11%,相当于10~20年的正常老化｡
有关脑源性神经营养因子(BDNF)的研究发现,急性或慢性应激和疼痛可导致小鼠海马内BDNF水平显著降低,而复发性抑郁和自杀企图也与人类血清BDNF低水平相关,这也提示了抑郁症与疼痛相关联性｡由此可以部分揭示为什么抑郁症的患者会出现疼痛性的躯体症状｡
及时识别疼痛
作为精神科医生,疼痛性躯体症状的识别对疾病的正确诊断和治疗至关重要｡
首先,医生应主动询问患者的疼痛性躯体症状｡
亚洲的一项流行病学调查显示,到专科医院就诊的重度抑郁患者中,疼痛的发生比例平均为52%,我国大陆地区最低为35%,香港地区最高为73%｡目前仍有相当一部分医生认为有疼痛症状的抑郁症患者不多,这可能是因为患者到精神科就诊时,本身没有意识到躯体不适其实是情绪问题的一种表现,所以没有主动诉述｡另外,抑郁症患者常见的痛性不适感并非都很直观,如与肌肉紧张相关的头部紧箍感､项背僵硬､沉重､酸胀等,有些患者还会有躯体不适,如皮肤下蚁(虫)行样感觉､皮肤像冷水浇或发烫的感觉､身体里有股气上升或者下坠感､消化道异物感､吞咽困难等,甚至就是完全描述不清的“浑身不舒服”等｡
心理社会因素对疼痛的发生和发展起着重要作用,影响疼痛的心理社会因素有早年社会学习的经验､对疼痛的认知､情绪､人格､文化背景以及性别､年龄等｡尤其是不良情绪,如抑郁､焦虑､恐惧常会伴发或加重疼痛｡精神科医生应主动询问并仔细鉴别,尤其是在其他科室多次就诊但未查出躯体疾病的患者,须尽早识别其是否为抑郁症伴有的疼痛｡
其次,对患者的疼痛症状予以明确诊断｡
早期诊断是早期治疗的前提｡表现为躯体疼痛的患者,多数已在其他科室就诊并做了相关检查,参看以前的检查结果,再根据抑郁症的诊断标准,对其予以明确诊断非常重要｡同时,应对患者解释为什么抑郁症患者会有躯体疼痛｡患者只有认可了抑郁症的诊断,才会接受抗抑郁治疗,提高治疗的依从性｡
再次,重视抑郁症伴有疼痛患者的治疗｡
抑郁症患者如伴有疼痛躯体症状对其预后影响很大,一方面加重患者的精神痛苦体验,使疾病延迟或无法治愈,增加复发和自杀风险,另一方面增加不必要的医疗资源消耗｡因此,抑郁症伴有疼痛的诊断一旦确立,应立即选择抗抑郁剂进行系统治疗,其中以去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类抗抑郁剂为首选｡研究证实,阿米替林､多塞平､氟西汀､帕罗西汀等,对抑郁症的疼痛症状有很好的疗效｡一般情况下,经抗抑郁剂治疗使抑郁症获得痊愈时,疼痛症状自然会消失,不需额外服用止痛药｡
结语
疼痛是抑郁症的常见症状之一,应该引起临床医生的高度关注,尤其是综合医院的医生,如心血管科､呼吸科､神经科､骨科等,如果患者表现为躯体疼痛却又查不出躯体疾病时,应及时建议患者到精神科就诊｡抑郁症患者如伴有疼痛症状,会严重影响患者的预后｡因此,关注患者疼痛性躯体症状,有效治疗抑郁症,才能使患者得到真正的治愈,也才能使患者进一步恢复的社会功能､提高生活质量｡
