小惠(化名)，女，12岁，小学五年级在读，学习成绩优秀，个性内心好强，平时父母对其学业要求较高，小惠自己亦设立较多学习目标，如希望自己的成绩一直保持前三名。5月前，可能因粗心致考试成绩不理想，在班上排名第5，老师及父母均批评了小惠不仔细，小惠亦自感难过，发誓一定要认真把排名争回来。但不知怎么的，上课却怎么也集中不了注意力，学习成绩亦逐渐下降，小惠为此痛苦不已。之后时常想自己很笨，即使努力排名前三也不可能了，觉得自己对不起父母，对不起老师。后逐渐出现晚上时常做噩梦，吃饭没胃口，饭前恶心，饭后腹胀。上课时无精打采，体重已逐渐下降。父母担心其有胃病，带至妇儿医院求治，行各种检查均示无殊，予服用奥美拉唑等护胃治疗，但患者恶心腹胀感仍存，后在妇儿医院医生建议下来心理门诊求治，询问中承认自己过得不开心，觉得自己很差劲，以后没有前途了，对不起父母，有时甚至觉得活着没意思，但又怕自杀了，父母承担不起……。考虑诊断“儿童抑郁症”，予服用“舍曲林”治疗半月后，情绪改善，予安排认知行为治疗纠正其“绝对化的”负性自动思维。约1月后患者恶心腹胀感消失，体重增加1kg，心情恢复平静。

重性抑郁障碍(MDD)是以情绪低落/认知抑制/精神运动性迟滞为主要症状的一类重性精神障碍可伴有焦虑/自杀观念和行为,幻觉/妄想等精神病性症状及睡眠/食欲紊乱,躯体不适等躯体症状群,部分患者自知力受损。

在美国,抑郁障碍患病率儿童期大约为2.5%,青春期8.3%(Elizabeth,2008)。在年龄方面,几乎所有的研究都发现青春前期的患病率远低于青春期。国内张郭莺等(2010)发现,儿童青少年抑郁的总体患病率为1.2%;12岁以后女性患病率(2.56%)高于男性(1.42%)。而范娟(2010)发现儿童抑郁障碍总体发病率为1.6%,男性(2.08%)显著高于女性(1.09%)。

儿童抑郁障碍的病因复杂。家系研究发现抑郁障碍父母的子女出现抑郁概率增加,尤其在儿童期和成年早期。分子遗传学研究相对较少,苏巧荣(2012)认为表观遗传学可参与重性抑郁症的发病,心理/社会及环境因素可能通过DNA甲基化/组蛋白修饰/染色质重塑和基因印记等机制调控抑郁症相关基因的启动子区,导致抑郁症相关基因的激活和沉默,从而导致发病。单胺类神经递质假说认为抑郁是由于单胺回收系统功能下降引起的。还有许多研究发现,青少年抑郁障碍与内分泌异常有关,包括促肾上腺皮质激素/褪黑激素/甲状腺激素/催乳素/生长激素及可的松等,一些研究发现与非抑郁症患者相比,抑郁儿童的可的松分泌脱抑制,但并非具有特异性。这些因素在儿童心境障碍中的地位尚不清楚。神经影像学研究发现:成人抑郁症患者的边缘系统-皮质-纹状体-苍白球-丘脑环路的结构异常,提示可能参与了抑郁症的发病机制。目前影像学研究结果还不一致,需进一步探讨。家庭环境可能在抑郁障碍的起病中起重要作用;遗传因素和家庭环境共同影响着儿童的气质与人格,一些气质特征与抑郁障碍存在联系,特别是情绪化气质的联系更为密切。儿童抑郁障碍发生前通常有负性生活事件。综合以上,儿童抑郁的发生和持续和多种因素有关,任何一种因素都不能完全解释抑郁,不是简单的叠加,而是存在交互作用。

临床表现上与成人抑郁症基本相同,但还是有一定的差别。由于发育性,某些方面与成人不同,内源性/忧郁/自杀企图/致死性自杀和功能损害随年龄而增加。青春期前儿童更容易出现躯体不适/精神运动型激越;焦虑及与心境相一致的幻觉。典型的临床表现为情绪低落/没有愉快感/悲伤/低自尊/哭闹/易激惹/好发脾气/对玩耍不感兴趣/自责/自暴自弃/自残/自杀意念及行为。也可表现为外化性行为问题,如多动/注意力不集中/成绩下降/不听话/不守纪律/冲动/反抗/捣乱和违纪行为,如逃学/大家/与同学关系不良,或患儿表现孤独/退缩/不与小朋友玩耍等内化性问题。年龄越小的躯体化症状越多,常见的症状有睡眠障碍/食欲下降或增加/头痛/头昏/胃痛/疲乏/胸闷/气促/遗尿等。

儿童抑郁症应与躯体疾病/精神障碍,包括品行障碍/心境恶劣/精神分裂症/物质滥用/焦虑性障碍/适应性障碍/创伤后应激障碍等鉴别,共病诊断在青少年情绪障碍中常见的,40-70%的MDD共换其他障碍,至少20-50%存在两个以上诊断,共患焦虑障碍为30-80%,破坏性行为障碍10-80%,物质滥用20%-30%,对共病的诊断有利于制定综合性的治疗计划。

对儿童及青少年抑郁障碍的治疗包括心理治疗:认知-行为治疗,人际治疗,家庭治疗,精神分析治疗等;药物治疗:根据美国儿童青少年精神病学会(AACAP,1998)推荐重性抑郁障碍的治疗方案,一般分为三个阶段:急性期/巩固期/维持治疗, FDA批准的抗抑郁药舍曲林允许在6岁以上儿童使用，氟西汀允许在7岁以上儿童使用，氟伏沙明允许在8岁以上儿童使用，其他抗抑郁药尚未在18岁以下的人群中进行安全性评估。对服药患儿应严密监测服药情况,应与家长做好知情告知，对激越型的抑郁在使用SSRI类抗抑郁时应注意自杀倾向;MECT治疗对于青少年抑郁症应作为次选,对于儿童一般不主张使用,对于青少年,MECT仅在严重抑郁威胁生命的情况下选用。MDD通常呈发作性病程,多次缓解和复发。MDD患儿在以后还会出现社会适应问题,如婚姻危机,主要认为与合并的品行问题造成,提示我们注意MDD患儿合并品行问题。青少年抑郁在病后及成年期的自杀成功是普通人的6倍以上,因此对于儿童及青少年MDD的治疗应积极/及时/全面和综合性的进行。（胡珍玉）