肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴有排便习惯和（或）粪便性状改变为主要表现的胃肠功能紊乱性疾病。由于IBS发病机制的多因素性、复杂性，导致其难以治愈、症状长期存在或反复发作。患者频繁就医，严重影响患者生活质量和心身健康。对于IBS发病机制的阐明及有效治疗途径的选择依然是当前面临的主要问题。在2014年美国消化疾病周（DDW）会议中，来自世界各地的专家学者对于IBS从基础到临床的研究新进展进行了探讨，现综述如下。

IBS流行病学

IBS全球发病率为9.8%～12.8%，其中女性14.0%，男性8.9%，女性更易发生IBS。Palsson等研究显示IBS患者中便秘型（IBS-C）为主要亚型，占37.4%，其次是混合型（IBS-M，29.7%），腹泻型（IBS-D，14.3%）和未定型（IBS-U，18.7%）。IBS发病年龄主要集中在30～60岁，年幼和年老人群发病率相对较低。

IBS发病机制
1、精神心理与中枢神经异常

IBS是一种心身疾病，常伴焦虑、抑郁、神经质、躯体化障碍、疲劳及睡眠障碍等。Sayuk等研究显示受虐待经历（如身体的、情感的和性的等）在IBS患者中更常见，且与更严重的IBS症状和更差的生活质量相关，机制可能部分是由伴随的焦虑抑郁所介导。Jakobsson等也发现疲劳（如认知的、身体的和心理的）在IBS中更普遍，尤其是在具有严重IBS症状和焦虑、抑郁的患者。进一步说明精神心理异常在IBS发病中的重要地位，其与患者日常生活质量密切相关，是加重或诱发严重IBS症状的重要因素。中枢神经系统结构和功能异常是IBS脑肠异常互动的基础，同时在疼痛产生、情感处理及情绪调节等方面至关重要。Labus等证实IBS患者存在脑结构异常，如杏仁核、前部扣带回、胼胝下回、岛回前部、眶额回、眶沟、中央前沟等区域纤维联系增多，女性患者更明显，且与内脏高敏感性相关，提示IBS异常的脑肠互动与改变的白质纤维束结构相关。此外，Sayuk等报告IBS患者对结直肠扩张呈现独特的脑活化模式，如岛回、中间扣带回、尾状核等区域活化异常增强。Hong等通过静息态脑功能成像显示IBS患者岛叶前部、额叶前部/眶额回皮质呈现性别特异性的脑功能性联系改变，提示脑功能异常在IBS发病中起重要作用，尤其是与内脏感觉及情感情绪调节等相关的区域。

2、炎症与感染

研究显示，3%～36%的肠道感染导致感染痊愈后持续的IBS症状，即感染后IBS。感染和炎症是IBS发病的重要因素，IBS患者肠道黏膜呈低度免疫激活状态，如黏膜肥大细胞数目增多、活化增强，T淋巴细胞亚型分化及促炎/抑炎因子比例失衡等。Moloney等研究发现IBS患者肠黏膜活检组织高表达趋化因子CXCR3-A和CXCR3-B，正常人则无CXCR3表达，其配体CXCL10、CXCL11在IBS患者血浆中的表达也明显高于正常人，而CXCR3高表达于活化的T细胞，提示异常的T细胞活化参与IBS的发生发展。外周血单个核细胞（PBMCs）在肠道的分化成熟分为M1（CD11c-CD206＋）和M2（CD11c-CD206+CX3 CR1+）2个阶段，Schmulson等研究发现，与正常人比较，IBS患者Ml细胞降低，表明单核/巨噬细胞在成熟的初始阶段发展较快；但与正常人相比，LPS剌激并没能增加IBS中M2细胞CX3 CR1表达，提示存在免疫调节功能异常。

3、肠道菌群与代谢异常

近年来，肠道菌群失调在IBS发生发展中的作用受到广泛关注。Ghoshal等研究发现IBS患者Lactobacillus，Bifidobacterium、Bacteroides thetaiotamicron减少，而Pseudomonas aeruginosa增加，其中IBS-D菌群紊乱最明显，以Bifidobacterium降低和Bacteroidesthetaiotamicron增加为主。此外，Choi等研究发现所有亚型IBS患者结肠pH均明显降低，发酵明显增强，尤其是近端结肠，而小肠无明显改变。以上提示肠道菌群结构变化以及代谢异常与IBS密切相关。Palma等研究发现将伴有焦虑/抑郁的IBS患者粪便移植至无菌小鼠3周后，小鼠出现焦虑样行为；IBS患者粪便移植也可影响肠道功能和免疫反应，如移植小鼠肠蠕动加快、肠通透性增加、β-防御素3水平增加，进一步说明肠道菌群在IBS发病中具有关键作用。Rosique等研究发现柔嫩梭菌（Faecalibacteriumprausnitzii）及其培养上清可以改善慢性低度炎症动物模型肠道通透性和内脏高敏感性，改善IBS样症状，显示了益生菌调节肠道功能的有效性，提示通过恢复和重建正常肠道菌群可能成为IBS治疗的有效途径。

4、食物与IBS

  食物因素是诱发或加重IBS症状的重要原因之一，其机制包括：①食物吸收不良、食物不耐受和食物过敏，以及食物对肠道的刺激作用；②食物影响肠道菌群结构及代谢，调节肠道功能等。Chumpitazi等研究发现低可发酵的低聚糖、双糖、单糖、多元醇（fermentableoligo-，di-and mono-saccharides and polys，FODMAPs）饮食在48h内明显减少肠道产氢，并改善IBS症状，提示低FODMAPs饮食影响肠道菌群代谢缓解IBS症状。Meta分析结果显示低FODMAPs饮食可以改善IBS患者腹胀、排气及腹部不适等症状（中等证据等级），对于治疗IBS有效，提示饮食控制是治疗IBS的重要手段。Sieg-fried等通过果糖呼气试验（FBT）显示IBS患者中近55%存在果糖吸收不良和不耐受，FBT可作为一种简便的手段用于IBS亚型的鉴别，并指导靶向的应用低果聚糖饮食治疗，而不是广泛的低FODMAPs饮食。
5、基因多态性与IBS易感性

遗传易感性在IBS亚型的发病及症状的严重程度等方面具有重要作用，现已发现多种与IBS相关的基因型，如5-羟色胺转运蛋白（SERT）、辣椒素受体（TRPV1）、白细胞介素-1O（IL-1O）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、大麻素受体1（CNR1）、促皮质激素释放激素受体1（CRH-R1）等基因多态性。Shiotani等研究发现色胺酸羟化酶1（TPH1）和5-HT转运体（5-HTT）基因多态性与IBS-D患者突触间隙5-HT增加有关，且与雷莫司琼的疗效相关。Alexa等研究发现儿茶酚胺能基因单核苷酸多态性（SNPs）与IBS易感性相关，如儿茶酚-（）-甲基转移酶（COMT）SNPrs4680和锚定蛋白重复结构域蛋白激酶（ANKKl）SNPrsl800497分别与降低和增加的交感/迷走平衡相关。儿茶酚胺能基因SNPs通过影响自主神经系统功能和反应性，影响脑肠互动参与IBS形成。此外，Camilleri等发现胆汁酸受体GPBAR1基因多态性与IBS症状及关键病理生理机制相关。
IBS治疔进展 
1、药物治疗

目前，IBS的治疗尚缺乏特效药物。除传统的药物治疗，越来越多的新药开始应用于临床研究或治疗，如促分泌剂利那洛肽、鲁比前列酮能有效缓解IBS-C患者便秘，口服不吸收抗生素利福昔明可改善IBS-D患者粪便硬度、腹胀、腹痛及整体症状。美沙拉嗪对IBS的治疗作用存在争议，Barbara等研究显示美沙拉嗪800mg、tid治疗IBS-D患者12周，患者整体治疗满意度、腹痛/腹部不适、腹胀和生活质量有所改善，但均无统计学意义，美沙拉嗪对IBS的疗效尚需进一步的大样本临床研究证实。Lembo等研究显示μ阿片受体激动剂/δ阿片受体拮抗剂eluxadoline治疗IBS-D患者26周，改善IBS-D患者排便频率、排便急迫感、腹痛及IBS总体症状和生活质量。Jan等报告选择性神经激肽2受体拮抗剂Ibodutant呈剂量依赖性的缓解IBS-D患者的腹痛和整体症状。Mira等证实H1受体拮抗剂Ebastm治疗12周，明显改善IBS患者整体症状、腹痛以及生活质量，具有很好的治疗潜力。
2、非药物治疗

IBS是一种生理-心理共患病，单纯药物治疗往往疗效不佳，且存在不良反应及长期使用安全性问题，心理行为治疗是重要的辅助手段。Li报告认知行为治疗（CBT）对改善IBS患者胃肠道症状、生活质量以及焦虑、抑郁等心理状态较对照组明显，且长期随访仍然有效。Wang等研究发现综合的心理干预对于改善难治性的IBS患者生活质量（IBS-QoL）明显有效，对于伴有高度焦虑的患者，焦虑评分随治疗时间的延长而降低。此外，生物反馈和物理治疗也占有重要地位，Ron等报道了一种可以在消化道内移动的口服震动胶囊，可以刺激肠道蠕动，使IBS-C患者排便次数增加，有效改善便秘症状。
总而言之，本次DDW会议给我们提供了大量关于IBS的最新研究信息，从基础研究到临床实践，重在阐明IBS的相关机制，探索IBS的有效治疗途径，对于指导临床实践具有重要意义。

2015-07-30  张磊 宋军 心身医学实践

文献来源：临床消化病杂志，2014，26（6）：326-327