在今年的 APA 大会上 Phelps 教授与我们一起分享了这样一则病例，根据患者表现，你会如何诊断？

5 年前，一位名为 Alex 的 25 岁白人男性在门诊上被诊断为重度抑郁症。该患者已出现多次抑郁发作，而发作间期表现基本正常。该患者处于抑郁相时通常会有自杀观念，但随着时间推移，患者发现其处于抑郁相时会变得非常易怒，并时常担心自己会将自杀观念付诸行动。

病史

患者称自己抑郁发作比较频繁、有规律，病程比较长，最早的一次抑郁发作发生在小学二年级，当时他认为自己「达不到对自己的要求」。

患者抑郁相持续时间变化不定，有时可持续数月，有时仅持续数小时，但平均约为 2-4 周。患者起病时间通常需要 1 天 -1 周，缓解却往往非常快，仅仅需要 1 天甚至更短。

当被问及是否有过躁狂或轻躁狂症状时，患者承认偶尔会出现睡眠障碍，但自认并非是睡眠需求减少。

他不认为自己出现过思维联想增快，但承认确实多次有人称他语速过快，他认为这主要是由于焦虑造成的。

患者承认有时容易分心，难以完成任务，有时感觉思维联想增多，尤其是进行书写或者其他创造性工作时。当他感觉良好时便可以顺利完成工作，但除此之外的情况下通常难以完成任务。

患者否认自己曾经出现过行为鲁莽或草率的阶段，但在 22 岁时有一次发怒，将自己的挡风玻璃砸出一个洞。

第一次因情绪问题就医是在 10 岁时，15 岁时因与母亲发生争执后出现自杀企图而第一次住院治疗，20 岁时因感觉「情绪不稳」第二次住院。

最初他被诊断为重性抑郁症，第二次住院被诊断为双相Ⅱ型障碍，该诊断是一个排除性诊断。该患者住院期间常规服用的药物为氯硝西泮、安非他酮和苯海拉明。

患者服用过艾司西酞普兰和文拉法辛等抗抑郁药，服用文拉法辛对他来说简直是「一场噩梦」— 服药后他有一周的时间不去学校上课，那段时间只吃过四顿饭，而自杀观念也明显增多了。

服用艾司西酞普兰后其情绪变得平稳。患者还分别接受过心理治疗、支持治疗或认知行为治疗，服用奈法唑酮疗效较差，最近已经逐渐减量。

Alex 的外祖母一直处于「兴奋、快乐」的状态，他的一位舅舅患有「抑郁症」，另两位舅舅经常饮酒过量，姨妈有「判断力」方面的问题。

第二次入院时 Alex 的 TSH（促甲状腺激素）为 8.5，入院两天后降为 3.7。Alex 否认有甲状腺疾病或其他疾病家族史。否认有大量饮酒史，仅有少量社交性饮酒，偶尔使用大麻，曾经吸食过一次可卡因。

14 岁时曾遭受过一次陌生男性的性侵犯。他接受了大学教育，成绩大多为 B 和 C，喜欢美术、声乐表演和戏剧。其情绪波动有明显的季节性。

分析诊断

Alex 的病史中有明显的反复抑郁发作，但有些发作持续时间很短，仅仅能被诊断为情绪不稳，而达不到重度抑郁的诊断标准。Alex 的情绪波动具有规律性，这就排除了甲状腺功能异常所导致的长时间抑郁发作。

Alex 似乎并没有经历过一个明显的轻躁狂阶段，但他存在一些散发的轻躁狂症状，这些症状并没有同时出现，也没有伴发夸大、情绪暴躁、活动增多等症状。

患者符合双相诊断的要素包括：抑郁发作年龄较早；可疑家族史，尽管并没有明确诊断为双相障碍；病情极易复发，有明显的季节性；经历过四次抗抑郁治疗，其中有一次导致患者出现明显的思维联想增快和自杀观念增多。

鉴别诊断包括复发性抑郁症、双相情感障碍 NOS、边缘型人格障碍和注意力缺陷障碍等。

治疗和症状缓解

将拉莫三嗪加量至 200 mg 时，Alax 的抑郁症状得到了缓解，而心理教育使 Alax 意识到哪些行为会增加自己的兴奋性，比如在夜间打扫房间等，同时帮助 Alex 学会区分自己是否处于激动、失眠、易怒的阶段。

Alax 服用丙戊酸盐后出现持续不缓解的恶心症状，而服用锂盐让他感觉情绪「过于平静」，过去 2 年间其服用奥氮平、托吡酯以及拉莫三嗪，体重控制尚可。