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连云港市第四人医院临床心理科
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世界精神卫生日浅谈—围产期的抑郁障碍
来源: | 作者:lygsxl2 | 发布时间: 2019-06-04 | 1755 次浏览 | 分享到:

一、围产期抑郁概述:

围产期抑郁症(peripartum depression,PDN)指的是孕期(产前抑郁)或/及产后(产后抑郁)或流产后的主要抑郁发作。产期抑郁症的迹象与症状同其他时期发生的抑郁症相似。

 

DSM -5定义围产期抑郁症的起病时间为妊娠期间或产后4周内,将围产期抑郁症归为重度抑郁症的一种。在此期间,孕产妇在经历妊娠、分娩、产后及哺乳等生理变化的同时,心理上也发生了一系列的应激反应,部分孕产妇不能适应这些变化进而罹患抑郁障碍。

 

围产期的抑郁障碍不仅会对孕产妇的健康、家庭婚姻关系造成负面影响,同时还会对婴幼儿的健康带来不良影响。流行病学研究表明,妊娠期的精神社会应激、紧张的生理活动等是造成早产、新生儿低重等不良妊娠结局的独立危险因素。除此以外,围产期的抑郁障碍对新生儿的大脑发育也具有潜在影响。

 

Lebel等研究发现,与对照组相比,围产期抑郁症母亲的小孩大脑皮质层厚度和平均弥散度降

低。多项大型前瞻性队列研究表明,孕产妇围产期抑郁症对幼儿的语言能力、智力发育、情感以及行为发育造成显著不良影响。

 

二、流行病学:

在发展中国家以及落后国家中,围产期抑郁症的患病率更高,就诊率更低。其中,发达国家围产期抑郁障碍的患病率为7-15%,而在发展中国家围产期抑郁障碍的患病率为19-25%

 

国外流行病学研究显示,产前及产后抑郁发病率分别为5-12.7%6.5-12.9%。产后抑郁多在产后两周内发病,但在产后4-6周症状较为明显。国内流行病学所报道的产前抑郁症发病率在12%左右,产后抑郁发病率为3.8%-16.7%。由于种族、地区、文化背景的著异以及研究者研究的时间点、判断围产期抑郁症的标准、统计的方法等因素尚未统一,因此对于围产期抑郁障碍发病率的结果有差异。

 

 

三、相关因素:

1. 社会因素

 

一项系统回顾分析,纳入了1361项关于产前抑郁的相关研究,分析结果表明与产前抑郁相关危险社会因素有:缺少社会支持、医疗保险、家庭暴力、低收入、低教育水平、吸烟、单身状态以及较差的婚姻关系。其中,生活压力,缺少社会支持以及家庭暴力三项社会因素与产前抑郁显著相关,是产前抑郁症的高危因素。

 

Norhayati等对20052014年对于产后抑郁的204篇研究进行文献调研,发现产后抑郁相关危险社会因素包括:缺少社会支持、婚姻问题、家庭暴力、生育年龄。其中,值得注意的是,在发达国家,产妇年纪越小,越容易发生产后抑郁。然而,在发展中国家研究发现,孕产妇的年龄与产后抑郁并没有任何关系。

 

无论是产前还是产后,缺少社会支持是贯穿围产期抑郁的最重要的危险因素。因此,无论是从社会层面还是家庭层面,加强对于孕产妇的社会支持,对于预防围产期抑郁症尤为重要。

 

2.心理因素

 

导致产前抑郁的心理因素包括:焦虑情绪、孕前曾患抑郁症、非计划怀孕。研究发现,与正常孕妇相比,易焦虑的孕妇发生产前抑郁的可能性高3倍。

 

而产后抑郁的心理因素略有不同,主要包括:产前抑郁、母乳喂养、疼痛。其中产前抑郁是产后抑郁最强的预测因子之一,也是产后抑郁最危险的心理因素。同时,疼痛是与情绪相关的,而慢性疼痛又常常伴随着抑郁。不管是生产时的急性疼痛,还是产后的慢性疼痛,都是产后抑郁的危险因素。

 

3. 生理因素

 

1)雌激素

 

雌激素受体调控着雌激素的生理功能,也在调节情绪方面起着重要作用。围产期妇女的激素水平急剧变化,妊娠期雌激素的急剧上升,分娩后雌性激素又迅速下降至正常水平,妊娠期抑郁症发病与妊娠期孕妇体内雌激素水平剧烈波动有关。

 

2)脑源性神经营养因子-BDNF

 

低水平的BDNF是围产期抑郁症的高危因素。Fung等通过对968名孕妇进行研究发现,产前抑郁患者的BDNF的水平要显著低于正常组。同时,还发现低水平BDNF的孕产妇患围产期抑郁的风险是正常孕妇的1.61倍。

 

3)维生素D

 

研究表明,孕产妇血清中低维生素D水平与围产期抑郁症呈正相关。维生素D是围产期抑郁症的保护性因素,通过晒太阳或摄入一定剂量的维生素D可以改善产妇的抑郁情绪,并能预防围产期抑郁症的发生。

 

4)其他

 

孕产妇在围产期间易缺乏ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 PUFAs),ω-3 PUFAs对于孕产妇情绪的影响已经引起了众多学者的关注。研究发现,产前抑郁的患者的ω-3 PUFAs含量明显偏低,缺乏ω-3 PUFAs的妇女患产后抑郁的风险比正常妇女高6倍。

 

另外,也有研究显示,产后抑郁症患者血浆高半胱氨酸(Hcy)水平与抑郁严重程度呈正相关,提示血浆Hcy水平升高可能是预测围产期抑郁症的生物标志物。 

 

四、治疗:

1.  心理治疗

 

心理治疗对围产期抑郁症显著有效,同时不会给后代造成任何危险,因此应被视为围产期抑郁症的一线治疗。

 

对于轻度围产期抑郁症的患者,加强社会支持的心理干预手段即可,如获得同伴的支持、非指导性质的心理咨询等都可作为一线治疗。

 

 对于中重度围产期抑郁症的患者,以及对社会心理干预应答不佳的轻度抑郁症患者,应采用正式的心理治疗。常用的心理治疗包括认知心理治疗(CBT)以及人际心理治疗(IPT)。CBT聚焦于改变适应不良的思维模式和/或行为,以促成情绪状态的积极变化。IPT则将心境与人际关系及生活事件联系在一起,致力于改善人际关系,以促成患者从少女到母亲的角色转变。

 

2. 药物治疗

 

1SSRIs

 

尽管有关后代长期发育的数据较为缺乏,大量临床研究表明:在妊娠期和哺乳期使用SSRIs类药物,对于胎儿和新生儿耐受性好。因此,对于围产期抑郁症患者,SSRIs是药物治疗的一线推荐。 

 

对于产前抑郁的患者,由于帕罗西汀会导致胎儿心脏畸形,所以不推荐其在产前使用。

对于产后抑郁的患者,极少量进入母乳,氟西汀对新生儿的副作用是较低的,所以这两种药物是治疗产后抑郁的一线选择。

 

2SNRIs

 

由于SNRIs类药物安全性数据有限,当SSRIs类药物无效时,可考虑换用SNRIs类药物。其中,度洛西汀在母乳中含量最低,但是其对于胎儿以及婴儿的影响尚不明确。有少数案例报道,在婴儿的血浆中检测到文拉法辛及其代谢物。仅有一例案例报道去甲文拉法辛由母体传递至婴儿体内,但是还未发现对婴儿产生严重的不良反应。

 

3)其他抗抑郁药物

 

既往有使用安非他酮时婴儿发生惊厥的个案报告,不建议使用。考虑到潜在副作用,单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)很少用于产后抑郁症患者。由于其进入乳汁的药物剂量相对较高,且存在包括心脏风险在内的其他顾虑,一般避免针对产后抑郁患者使用三环类抗抑郁药。此外,多塞平尚有发生婴儿呼吸抑制、吸吮不足、肌张力低下及呕吐的个案报告。苯二氮卓类药物可用来控制严重的焦虑,失眠等症状,但不建议长期使用。

 

对于围产期的抑郁症患者,其用药剂量都应该控制在最低起效剂量,不足量的药物治疗会给胎儿以及新生儿造成双重风险 :1. 暴露在药物中的风险;2. 母亲病程反复给后代带来的负面影响。尽管目前尚缺乏有关产后抑郁治疗时长的数据,但一般建议为降低复发风险,抗抑郁药治疗应维持6个月至1年,随后逐渐减停。对于有抑郁复发史的患者,维持治疗可能需要更长时间。

 

3. 补充和替代医学治疗

 

已有研究表明,重复经颅磁刺激(rTMS)治疗围产期抑郁症效果肯定。刺激部位一般采用左侧DLPFC, 刺激强度为100% ~120%运动阈值。产前郁患者使用rTMS治疗过程中宫缩情况正常。产后婴儿出生情况均正常,母婴交流及喂养过程均无受影响。

 

近年来,光照治疗作为一种耐受性良好、安全性高、方便经济的治疗方法被大量研究,其对于围产期抑郁症的疗效也被部分临床研究证实。在治疗初期,建议采用30min的光照时间,光照强度不超过10000 lux

 

除此以外,雌激素替代治疗、Ω-3脂肪酸、叶酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣约翰草、锻炼、按摩、针灸均曾用于治疗产后抑郁,但疗效尚缺乏严谨的证据。