失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。
这些睡眠问题往往伴随着困扰或者伴随着家庭、社会、职业、学业或者其它重要功能的损害。慢性失眠可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病[1]。
越来越多的研究发现失眠是精神障碍，特别是心境障碍和焦虑障碍的危险因素[2]。50%失眠患者存在不同程度的焦虑症状，30-50%的失眠患者存在不同程度的抑郁症状；另一方面，抑郁障碍和焦虑障碍也可以扰乱患者的睡眠，引起和加重失眠[3-5]。
焦虑障碍以广泛、持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要临床特征，且焦虑情绪并非由实际危险或威胁引起，或紧张不安与恐慌程度与现实情况不相称。焦虑障碍可以分为持续性和发作性焦虑障碍两种，前者称为广泛性焦虑，后者则为惊恐障碍。
1. 广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍的失眠特征是入睡困难和睡眠维持困难。患者对某些生活事件过度焦虑和期待，或焦虑性梦境而频繁醒转而导致失眠；白天，则对于夜间将要出现的失眠无法摆脱而焦虑。
焦虑和失眠互为因果，使得患者长期处于这种状态而呈慢性焦虑状态。广泛性焦虑障碍引起的失眠一般无特定的始发年龄。但存在明显的性别差异，女性焦虑障碍患者的发病率是男性的2-3倍。对我国不同年龄阶段的睡眠状况的调查研究表明，睡眠质量与焦虑、抑郁的发生有关系密切。
一项针对儿童和青少年睡眠问题的研究发现，失眠与精神障碍共病现象非常普遍，失眠可以预测广泛性焦虑障碍的发病率升高[6]。在成年人群中，慢性失眠也可以预测焦虑障碍发生的风险。焦虑障碍相关的失眠的发生机制目前还不是很清楚，动物实验发现5-HT与睡眠的发动特别是非快动眼睡眠的发生有密切关系，但5-HT水平的升高可以引起焦虑反应。
2. 惊恐障碍
惊恐障碍的的失眠特征是入睡困难、浅睡眠、觉醒次数增多、早醒、夜间或睡眠中惊恐发作。
高达2/3的惊恐障碍患者存在入睡困难和睡眠维持困难。在睡眠中发生惊恐发作时，患者表现为突然惊醒，醒后胸闷，心动过速、心悸、呼吸困难、窒息感、濒死感等，再次入睡明显困难。许多患者因此而出现继发性预期性焦虑或回避行为，甚至形成条件反射性害怕睡眠或回避上床睡眠。由于对睡眠产生恐惧或回避行为，或因夜间频繁的惊恐发作而引起慢性间歇性睡眠剥夺，加重睡眠紊乱和惊恐障碍发作的症状[7]。
有关惊恐障碍的发病机制还不清楚。多数惊恐障碍发作始于青春期，并可持续多年，伴随的失眠也可持续多年。多导睡眠图显示患者惊恐发作多见于非快动眼睡眠期间，特别是由非快动眼II期睡眠向III期睡眠过渡时。
失眠或睡眠质量差是抑郁障碍患者最常见的主诉。抑郁障碍的失眠与一般性失眠或睡眠过多者的临床症状很相似，但抑郁患者的主观失眠障碍更严重、负性情绪更明显。
抑郁障碍患者的睡眠常特征性的表现为入睡困难、频繁的夜间觉醒、早醒、无恢复性睡眠、多梦等[8]。多导睡眠监测（PSG）发现90%以上抑郁障碍患者存在睡眠连续性中断，以及NREM期睡眠的δ波睡眠减少和REM期睡眠增加。
睡眠和觉醒的神经生化调节异常可能在抑郁障碍中可能发挥了重要作用。如降低动物脑内去甲肾上腺素会引起REM睡眠增加，而提高脑内去甲肾上腺素水平则出现REM睡眠减少；5-HT是睡眠的重要调节递质，与REM睡眠的发生存在密切关系。而这些神经递质在抑郁障碍的发病中起着重要的作用[9]。
由于失眠与焦虑抑郁障碍的密切关系，评估和治疗焦虑抑郁障碍的失眠问题是医生无法回避的挑战。
由于人类感觉和知觉活动的复杂性，主观体验到的睡眠变化与相对客观的睡眠生理指标也常见不尽符合的情况，所以对失眠的临床评估，包括主观评估和体格检查及各种辅助检查、实验室检查组成的客观评估，以期全面的诊疗失眠。
失眠治疗包括了药物治疗和认知行为治疗（CBT-I）。不具有镇静催眠作用的抗抑郁剂具有独特的优势，如SNRIs药物-度洛西汀对NE和5-HT转运体都具有高亲和力，并且作用平衡，可以比较好地同时调节5-HT和NE。不但对抑郁症和广泛性焦虑障碍有肯定的临床疗效，而且可以通过调节觉醒/睡眠节律（NE和5-HT主要在觉醒中释放），提升了患者的日间觉醒程度并转而改善抑郁症或广泛性焦虑障碍伴随的睡眠状况[10]。
我们还必须注意到，CBT-I是一线的失眠治疗方案，因为“其可避免复方用药，且长期而言效果更好”[11]，但是精神科医生往往不了解 CBT-I 的核心原则，或者如何将其纳入慢性失眠症患者的治疗中。精神科医生需要掌握综合性药物治疗和CBT-I治疗同时应用的两全其美方案。
作者：张斌教授 主任医师
南方医科大学南方医院 心理科主任
参考文献：
1. Chung KH, Li CY, Kuo SY, et al. Risk of psychiatric disorders in patients with chronic insomnia and sedative-hypnotic prescription: a nationwide population-based follow-up study. J Clin Sleep Med. 2015 Apr 15;11(5):543-51. doi: 10.5664/jcsm.4700.
2. Staner L. Comorbidity of insomnia and depression. Sleep Med Rev. 2010 Feb;14(1):35-46.
3. 施建安, 王焕林.失眠症的临床研究进展[J] .中华神经科杂志, 1994, 27(1):52.
4. 李荣, 蔡志强.失眠症患者的焦虑、抑郁症状的调查[J].中国行为医学科学杂志, 2002, 11(5):530.
5. 李岩，侯彦波，王红，等. 原发性与继发性失眠患者睡眠质量与焦虑抑郁情绪的研究[J]. 吉林医学. 2009, 30(19):2264-2267.
6. Shanahan L, Copeland WE, Angold A, et al. Sleep problems predict and are predicted by generalized anxiety/depression and oppositional defiant disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014 May; 53(5):550-8.
7. Neckelmann D, Mykletun A, Dahl AA. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression. Sleep 2007 Jul ; 30(7): 873-80.
8. Seow LS, Subramaniam M, Abdin E, et al. Sleep disturbance among people with major depressive disorders (MDD) in Singapore. J Ment Health. 2016 Dec; 25(6):492-499.
9. Busková J, Kemlink D, Ibarburu V, et al. Antidepressants substantially affect basic REM sleep characteristics in narcolepsy-cataplexy patients. Neuro Endocrinol Lett. 2015;36(5):430-3.
10. 张斌，唐向东，韩芳等，中国失眠障碍诊断和治疗指南，中国人民卫生出版社，2016，出版号：ISBN 978-7-117-22812-1。
11. 张斌，唐毅，谭文艳，王文菁，失眠的认知行为治疗-逐次访谈指南，人民卫生出版社，2012，出版号：ISBN 978-7-117-15358-4/R·15359。
