（一）摆正治疗师的位置与角色

就治疗师与咨客保持的距离来说，各种治疗流派的看法不同。有的发挥操纵、支配作用，充当“社会控制”角色，把病人放在很被动的位置上。如某些类型的催眠及心理教育方法即如此；有的则强调中立或“多边结盟”，面对咨客系统中的谁是谁非问题，不卷入具体事务和人际纠纷中去，这是系统家庭治疗的原则。相对于传统助人者居高临下的施舍、教化功能，甚至法官式的审判角色，有的治疗师很谦逊地定义自己的作用，只想让别人把自己当镜子或拐棍使用，而不希望被依恋、被崇拜。

这些不同的看法，反映治疗师个人的伦理取向和社会文化背景。重视个人价值的现代西方心理治疗师，较中国的治疗师更加重视平等对待咨客，更少采取居高临下的权威态势。而不少中国病人来看病，期待的是与专家、权威发展依赖的关系。这样的病人如果遇上偏好自主自立价值观的治疗师，也许会感到有巨大的压力，对是否继续依从治疗产生怀疑；但如果遇上倾向权威主义的治疗师，就会觉得如释重负，马上就形成过高的依从性。与此相应，有些医生习惯了这种关系模式，认为患者就是来“求”我，来听我教训或摆布的。

由于生活经验和教育训练的影响，每一个治疗师都会有一种相对稳定的治疗关系观念。但不能僵化死守、缺乏变通，而要依具体情境作灵活调整。

在治疗开始阶段，治疗师就得注意调整与咨客之间的价值观差异、期待差异，努力与病人及其亲属建立起一种顺当而有效的互动关系，使他们感到舒服、自在，觉得受到接纳、理解，敢于与治疗师一起探索隐秘的情感和思想世界。这意味着治疗师可能要暂时放弃或掩饰自己的价值取向，目的是保证有适当的依从性。在这个阶段，任何一种特殊的技术都还不可能发挥作用，治疗师甚至还不知道与对方保持什么距离合适，也不知道要使用何种特殊理论取向的技术。

治疗师营造治疗关系时要注意激活自己行为与对方的需要和期望相符合的那些方面，但同时又要保持独立性。故意迎合不等于完全迁就。要为后来使对方逐步适应治疗过程留出余地。

按情感距离的大小，大致可以区分出三种治疗师的位置：支持、保护的“慈母”；客观的“教练”；疏远的“专家”。不同的病人对治疗师的位置有不同的期望，而不同的位置各有其优点和缺点。治疗师在与病人接触的过程中，还会接受到许多别的“邀请”，诱惑或迫使其采取其它的角色并进入相应的关系。比如，一些病人想与治疗师发展朋友关系、商业关系，甚至性爱关系。这一类的关系对促进治疗变化不利，甚至会带来伦理、法律上的麻烦，应该避免。与求治者保持多大的距离，既有较定型的个人风格，有时也要依具体情境而定，要求治疗师有“演员”的能力，让自己进入本不喜欢但对当前有用的角色。

（二）开场技术

首要的任务是建立信任感。如前所述，麦斯默“生物磁性疗法”风靡欧洲，在大量跟随者中造成“奇迹”般疗效，如同我国近10多年来的“气功热”。但法国人夏科（Charcot）等人未被表面现象迷惑，发现所谓“生物磁性”并非导致疗效的根本原因，而只是施术者与患者间建立和睦、亲善、默契的治疗关系（rapport[法文]）的媒介；患者对施术者说法的信任增强了暗示性，随后容易受到催眠，这才是产生治疗效果的原因。要迅速取得信任，需要做好以下几件事：

1．见面、互致问候。根据当地习俗、患者及陪护人员的年龄、性别和社会身份，决定需不需要握手、鞠躬、做自我介绍。许多医生习惯于“被人求”的地位，不太愿意主动示好，表情、姿势的非言语交流表达出来的是被动、淡漠、困顿、厌倦、心不在焉、傲慢或缺乏自信导致的紧张、回避等不利信息，形成妨害关系的第一印象。

2．挑起话题。将对方引入治疗室并让座后，可以大致介绍环境、摆设和设备，观察有无犹豫、警觉、挑剔或好奇的神态表情，并以此为线索寒暄、解释几句。随后，用“我今天能为您做点什么？”之类的话，将发言权交给对方。

3．空间安排与设施。应该在安静、整洁、优雅的正规治疗室进行治疗。最好双方坐同样舒服的椅子，距离适中。不要让无关的人旁听。如果室内光线不均匀，不要让病人对着光线而自己背对着光。在有摄像、音响设备或单向玻璃观察窗的情况下，必须解释使用的目的，承诺对对方无伤害，如泄漏隐私、商业性盈利。如果对方不同意使用这些设施，应立即关闭，并且承诺这并不影响接下来的合作。

4．减少神秘感、不安全感。一些人对精神科，对心理治疗怀着神秘感。其实，最好的治疗关系应该是立足于自然的人际关系之上。可以解释说，心理治疗并不神秘；它不过是在专业知识的指导下，进行规划、重新学习、面对自我的过程。与儿童或与异性患者单独谈话，应设法消除不安全感。

（三）接纳与反映技术

正式话题开始后，治疗师要神情专注；对对方不带价值评判地用“嗯”、“请接着说”之类短句进行鼓励。在建立初始关系之后，通过显示对病人情感状态的理解来深化关系。在病人作有关自己问题、处境的陈述时，治疗师象一面“会说话的镜子”，不时用略为不同于对方的词汇“接话茬”，或做简单的附和、评述、提问，将其话语之下那些没有表达出来的情感、态度或思想点明或者映照出来；或者将对方以第三人称表达的情感、态度或思想逐渐引回其自身，使其用第一人称陈述。这样的做法，即是情感反映的技术。

及时有效地识别、回馈、反映、共享病人的情感体验，加强对方对这些隐蔽着的体验的感知，提高对其体验进行理性化、言语化处理的能力，属于治疗师设身处、将心比心地对病人进行“投情的理解” （empathic understanding）的过程。名词“empathy”译为共理心、同理心或共情）。这是治疗师必备的能力。

（四）构架技术

构架（structuring）技术指在对病人的问题、人格特点、人际系统、对治疗的期望、转诊背景等有了一定了解之后，应对治疗过程的性质、条件、可能的努力方向、局限性和可能达到的目标作适当的定义和解释，使得病人能够对自己在治疗中的位置、权利和义务有较清晰的定向，避免产生依赖的意向和神秘感、困惑感、不安全感。另外，还应简要说明每次访谈的大致时间、整个疗程的大致时间及相应的费用；对于富于攻击性的咨客系统，可以告诉对方，治疗室里可以无话不谈，但不准发生吵架式的交锋，治疗师不想做居委会式的调解工作，我们最好多探究问题，少指责别人。这有点象与对方签一份合同，目的是让对方作出“知情同意”与“知情选择”，提高依从性。

（五）倾听技术

倾听（listening）不仅仅是采集信息的过程，也是主动接纳、关切的过程；不仅要听说出来的，还要解析“弦外之音”，有时还必须听“无声之音”。一些治疗师认为：不说话的倾听，以及保持沉默和短暂的静息状态，有时比说话还重要。在深层次的治疗中，治疗师说的话比一般咨询要少。但心理治疗的新手最怕治疗中出现没有话说的空档。遇到这种情况就以为是自己无能，做错了事。这里涉及到如何评价静默、中断现象的原因和意义，把握自己介入时机的问题。根据判断，治疗师可以决定是要给对方台阶下，尊重其思路，还是迫使其开口、鼓励进一步表达，抑或转变谈话方向，等等。

（六）引导技术

引导（leading）指治疗师指引或影响病人思路的程度。举例说，提问比只发出“嗯！”的声音有影响力，特殊疑问句与一般疑问句又有不同：“今天我们能帮您解决些什么麻烦？”给病人很大选择权；“如果今天的治疗成功的话，你们家会发生什么变化？” 让对方的思路往未来方向、积极方向推演，但选择余地仍较大；“你妈妈的意思好像是说，每次你一坐到钢琴旁边就想说头晕、肚子痛。是这样吗？”让被问的人只能选择“是”与“不是”中的一种回答。

引导的程度随着访谈的进行越来越强，逐渐凸显治疗师带自己流派特点的促变干预意图。应注意自然、灵活地转换话题却又不失主见；避免让对方觉得生硬、傲慢、太具操纵性，否则易引起阻抗。在这个方面最难处理的情况见于年轻治疗师面对年龄大、社会地位高的病人时，比如在干部病房，医患交流与其它科不同。面对身份特殊、通常很有主见、不容易信任人、对治疗后果考虑较多的患者，医生较温和、谦让，有些治疗干预在实施前要做许多铺垫，这个过程有时会很长、很迂回曲折。涉及这些人的家庭、性问题及与其他人的关系问题时，尤其要谨慎试探，不宜太勉强。

（七）宽慰、安心和承诺技术

使用让病人感到宽慰、安心（reassurance）和承诺的关系技术，是向病人提供支持、保证，首要的作用是对其行为及有适应性的信念系统进行强化性的奖赏，并培植对于将来奖赏的期望，使其对不断深入地探讨问题、解决问题保持兴趣。“你配合得很好；有些人对心理治疗很有悟性，你应该算其中的一个；你很理智；你非常能干；这事考虑得真周到；你过去碰到的麻烦比现在还大，这次你也一定能解决那个问题；你会在几天之内感到越来越好，……”等等话语，能够起这样的作用。

另一个直接的作用是降低焦虑和不安全感。但适度的焦虑、紧张、困惑，对于激发和维持有利于发展和变化的动机是有益的，不一定要让病人马上获得“吃定心丸”般的安抚效应，那样会助长依赖。病人会想：“终于找到救命恩人了。我的问题可以完全交给他了。”许多疗病者，尤其是江湖医生、民间健身术者，喜欢这种“奇迹”效果，而心理治疗在初始阶段不要走那么远。这不仅是技术问题，也是一个伦理学问题，因为不切实际的担保与欺骗无异。不过，在有些情况下，做出有信心的保障很有必要。

这类努力的第三个用途是在病人已经对问题有领悟而尚不敢行动时，鼓励其开始尝试新的行为模式。需要注意的是，这一作用对于一些症状，如攻击行为、妄想观念，将会成为副作用，起到“火上浇油”的效果，要慎用。

（八）暗示技术

治疗师做以上工作的时候，已经对病人产生着一般性的暗示（suggestion）效应。治疗师的声望、职业权威、柔和而关切的声音，安全的环境，加上正在形成的信任和信心，正在被强化、确认的期望，双方对于话题的共同关注，逐渐使对方的情绪和身体放松、安静，对治疗师发出的信息接受性逐渐增高，批判性逐渐削弱，注意越来越集中，意识相对狭窄，与主题相关的想象增加，思流受到诱导。这是一种放松的警觉状态（state of relaxed alertness），对导入特异性干预有利。

在此基础上，如果持续地加强暗示，也就是进行下面要提到的催眠治疗，可以诱导产生“非常意识状态（non-ordinary state of consciousness）”或“意识改变状态（altered state of consciousness）”。在不做专门的催眠治疗时，使用暗示的有意性和力度较弱。

（九）终止技术

以上内容谈的是启动、发展治疗关系的问题。心理治疗有始有终，适当时候要考虑如何结束一次访谈、一个疗程，解除治疗关系。

依据日常生活中的礼貌，以及各个治疗方法的特殊要求，要在合适的时刻终止一次访谈。一般而言，40～50分钟是许多治疗流派用来计算治疗费的单位时间，但家庭治疗稍长，常达到90～120分钟的长度。为了强化访谈的效果，延长干预发生作用的时间，保持依从性，治疗师应该对会谈进行总结和评论，反映、交流访谈中的印象和感受。特别要感谢对方的合作，指出其表现出的优点和长处。最后，预约下次访谈时间，并且布置间歇期要做的“家庭作业”。

总疗程的长短变异较大。何时宣布治疗关系结束，要视情况而定，时机选择和方式可以灵活多样。

治疗关系贵在自然、坦诚、融洽，建立治疗关系的过程应富于创意，生动活跃，有时需要幽默、诙谐，而不要成为机械、刻板、做作的操作。以上9个方面的内容对于提高关系意识、促进治疗师自我反映和增强人格魅力有用。要注意从临床上的每一个细节做起，使自己尽快成为受欢迎的医生。