围产期抑郁症（peripartum depression,PDN）指的是孕期（产前抑郁）或/及产后（产后抑郁）或流产后的主要抑郁发作。产期抑郁症的迹象与症状同其他时期发生的抑郁症相似。
DSM -5定义围产期抑郁症的起病时间为妊娠期间或产后4周内，将围产期抑郁症归为重度抑郁症的一种。在此期间，孕产妇在经历妊娠、分娩、产后及哺乳等生理变化的同时，心理上也发生了一系列的应激反应，部分孕产妇不能适应这些变化进而罹患抑郁障碍。
围产期的抑郁障碍不仅会对孕产妇的健康、家庭婚姻关系造成负面影响，同时还会对婴幼儿的健康带来不良影响。流行病学研究表明，妊娠期的精神社会应激、紧张的生理活动等是造成早产、新生儿低重等不良妊娠结局的独立危险因素[1]。除此以外，围产期的抑郁障碍对新生儿的大脑发育也具有潜在影响。
Lebel等研究发现，与对照组相比，围产期抑郁症母亲的小孩大脑皮质层厚度和平均弥散度降
低[2]。多项大型前瞻性队列研究表明，孕产妇围产期抑郁症对幼儿的语言能力、智力发育[3]、情感以及行为发育[4-6]造成显著不良影响。
在发展中国家以及落后国家中，围产期抑郁症的患病率更高，就诊率更低。其中，发达国家围产期抑郁障碍的患病率为7-15%[7]，而在发展中国家围产期抑郁障碍的患病率为19-25%[8]。
国外流行病学研究显示，产前及产后抑郁发病率分别为5-12.7%和6.5-12.9%[9]。产后抑郁多在产后两周内发病，但在产后4-6周症状较为明显。国内流行病学所报道的产前抑郁症发病率在12%左右，产后抑郁发病率为3.8%-16.7%。由于种族、地区、文化背景的著异以及研究者研究的时间点、判断围产期抑郁症的标准、统计的方法等因素尚未统一，因此对于围产期抑郁障碍发病率的结果有差异。
1. 社会因素
一项系统回顾分析，纳入了1361项关于产前抑郁的相关研究，分析结果表明与产前抑郁相关危险社会因素有：缺少社会支持、医疗保险、家庭暴力、低收入、低教育水平、吸烟、单身状态以及较差的婚姻关系。其中，生活压力，缺少社会支持以及家庭暴力三项社会因素与产前抑郁显著相关，是产前抑郁症的高危因素。
Norhayati等对2005至2014年对于产后抑郁的204篇研究进行文献调研，发现产后抑郁相关危险社会因素包括：缺少社会支持、婚姻问题、家庭暴力、生育年龄[10]。其中，值得注意的是，在发达国家，产妇年纪越小，越容易发生产后抑郁。然而，在发展中国家研究发现，孕产妇的年龄与产后抑郁并没有任何关系。
无论是产前还是产后，缺少社会支持是贯穿围产期抑郁的最重要的危险因素。因此，无论是从社会层面还是家庭层面，加强对于孕产妇的社会支持，对于预防围产期抑郁症尤为重要。
2．心理因素
导致产前抑郁的心理因素包括：焦虑情绪、孕前曾患抑郁症、非计划怀孕。研究发现，与正常孕妇相比，易焦虑的孕妇发生产前抑郁的可能性高3倍[11]。
而产后抑郁的心理因素略有不同，主要包括：产前抑郁、母乳喂养、疼痛。其中产前抑郁是产后抑郁最强的预测因子之一，也是产后抑郁最危险的心理因素。同时，疼痛是与情绪相关的,而慢性疼痛又常常伴随着抑郁。不管是生产时的急性疼痛，还是产后的慢性疼痛，都是产后抑郁的危险因素。
3. 生理因素
（1）雌激素
雌激素受体调控着雌激素的生理功能,也在调节情绪方面起着重要作用。围产期妇女的激素水平急剧变化，妊娠期雌激素的急剧上升，分娩后雌性激素又迅速下降至正常水平，妊娠期抑郁症发病与妊娠期孕妇体内雌激素水平剧烈波动有关。
（2）脑源性神经营养因子－BDNF
低水平的BDNF是围产期抑郁症的高危因素。Fung等通过对968名孕妇进行研究发现，产前抑郁患者的BDNF的水平要显著低于正常组。同时，还发现低水平BDNF的孕产妇患围产期抑郁的风险是正常孕妇的1.61倍[12]。
（3）维生素D
研究表明，孕产妇血清中低维生素D水平与围产期抑郁症呈正相关。维生素D是围产期抑郁症的保护性因素，通过晒太阳或摄入一定剂量的维生素D可以改善产妇的抑郁情绪，并能预防围产期抑郁症的发生。
（4）其他
孕产妇在围产期间易缺乏ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFAs），ω-3 PUFAs对于孕产妇情绪的影响已经引起了众多学者的关注。研究发现，产前抑郁的患者的ω-3 PUFAs含量明显偏低，缺乏ω-3 PUFAs的妇女患产后抑郁的风险比正常妇女高6倍。
另外，也有研究显示，产后抑郁症患者血浆高半胱氨酸（Hcy）水平与抑郁严重程度呈正相关，提示血浆Hcy水平升高可能是预测围产期抑郁症的生物标志物。
1. 心理治疗
心理治疗对围产期抑郁症显著有效，同时不会给后代造成任何危险，因此应被视为围产期抑郁症的一线治疗。
对于轻度围产期抑郁症的患者，加强社会支持的心理干预手段即可，如获得同伴的支持、非指导性质的心理咨询等都可作为一线治疗。
对于中重度围产期抑郁症的患者，以及对社会心理干预应答不佳的轻度抑郁症患者，应采用正式的心理治疗。常用的心理治疗包括认知心理治疗（CBT）以及人际心理治疗（IPT）。CBT聚焦于改变适应不良的思维模式和/或行为，以促成情绪状态的积极变化。IPT则将心境与人际关系及生活事件联系在一起，致力于改善人际关系，以促成患者从少女到母亲的角色转变。
2. 药物治疗
（1）SSRIs
尽管有关后代长期发育的数据较为缺乏，大量临床研究表明：在妊娠期和哺乳期使用SSRIs类药物，对于胎儿和新生儿耐受性好。因此，对于围产期抑郁症患者，SSRIs是药物治疗的一线推荐。
对于产前抑郁的患者，由于帕罗西汀会导致胎儿心脏畸形，所以不推荐其在产前使用。
对于产后抑郁的患者，极少量进入母乳，氟西汀对新生儿的副作用是较低的，所以这两种药物是治疗产后抑郁的一线选择。
（2）SNRIs
由于SNRIs类药物安全性数据有限，当SSRIs类药物无效时，可考虑换用SNRIs类药物。其中，度洛西汀在母乳中含量最低，但是其对于胎儿以及婴儿的影响尚不明确。有少数案例报道，在婴儿的血浆中检测到文拉法辛及其代谢物。仅有一例案例报道去甲文拉法辛由母体传递至婴儿体内，但是还未发现对婴儿产生严重的不良反应。
（3）其他抗抑郁药物
既往有使用安非他酮时婴儿发生惊厥的个案报告，不建议使用。考虑到潜在副作用，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）很少用于产后抑郁症患者。由于其进入乳汁的药物剂量相对较高，且存在包括心脏风险在内的其他顾虑，一般避免针对产后抑郁患者使用三环类抗抑郁药。此外，多塞平尚有发生婴儿呼吸抑制、吸吮不足、肌张力低下及呕吐的个案报告。苯二氮卓类药物可用来控制严重的焦虑，失眠等症状，但不建议长期使用。
对于围产期的抑郁症患者，其用药剂量都应该控制在最低起效剂量，不足量的药物治疗会给胎儿以及新生儿造成双重风险 ：1. 暴露在药物中的风险；2. 母亲病程反复给后代带来的负面影响。尽管目前尚缺乏有关产后抑郁治疗时长的数据，但一般建议为降低复发风险，抗抑郁药治疗应维持6个月至1年，随后逐渐减停。对于有抑郁复发史的患者，维持治疗可能需要更长时间。
3. 补充和替代医学治疗
已有研究表明，重复经颅磁刺激（rTMS）治疗围产期抑郁症效果肯定[13]。刺激部位一般采用左侧DLPFC, 刺激强度为100% ~120%运动阈值。产前郁患者使用rTMS治疗过程中宫缩情况正常。产后婴儿出生情况均正常,母婴交流及喂养过程均无受影响。
近年来，光照治疗作为一种耐受性良好、安全性高、方便经济的治疗方法被大量研究，其对于围产期抑郁症的疗效也被部分临床研究证实。在治疗初期，建议采用30min的光照时间，光照强度不超过10000 lux[14]。
除此以外，雌激素替代治疗、Ω-3脂肪酸、叶酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣约翰草、锻炼、按摩、针灸均曾用于治疗产后抑郁，但疗效尚缺乏严谨的证据[15]。
作者：周波教授
电子科大附属医院 四川省人民医院 心身医学中心
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