专家视点：抑郁症早期临床治愈的重要性

法国Philip Gorwood教授精彩的报告内容，讲述抑郁症早期临床治愈的重要性。

为什么要达到早期临床治愈？

一项丹麦病例注册研究（MDD：n=17,447）指明，抑郁症既往发作次数越多至再次复发所需的时间也就越短。在STAR*D研究中，初始方案（西酞普兰）治疗临床痊愈率仅为33%，之后采取3阶段的加药或换药治疗。结果，换药与加药方案相比，两者认知治疗和药物治疗临床痊愈率差异均无统计学意义，并且3、4阶段的临床治愈率低于1、2阶段，即随时间推移患者的临床治愈率不升反降。其他相关研究也指出，抑郁症患者疾病未治疗时间越久、复发病程越长，缓解率也越低。

2012年的一项前瞻性、多中心临床研究，共纳入930位进行过DSM-IV诊断的门诊患者，基线HDRS17评分≥15，全球抑郁症严重程度评分≥4，评估早期应答（第6周时HDRS17总分下降≥50%）、早期缓解情况（第6周时HDRS17评分≤7）和功能恢复（SOFAS评分>80分表示功能良好）。结果，在20.5%获得早期临床治愈的患者中，有81.1%具有12个月良好预后（6周时获得临床治愈是12个月良好预后的强预测因素）。研究还发现，早期临床治愈组与非早期临床治愈组的SOFAS平均分随时间而变化，早期治愈组在治疗6周时SOFAS评分已达到80分，说明达到早期临床治愈的患者更早获得功能恢复。

综上所述，在抑郁症早期给予患者更有效的治疗，可以使患者在早期获得更高的临床治愈率，更低的复发率，并获得更好的长期预后。所以，应达到抑郁症早期临床治愈。

早期治疗过程需考虑的相关因素：

1、记忆功能下降

Gorwood教授2008年发表的一篇研究，对1800例治疗6周有效的抑郁患者，进行记忆功能考察，发现门诊抑郁患者每当新发作一次，延时回忆能力减退2%～3%，即临床治愈期间回忆起的单词数量首先取决于既往的抑郁发作次数。此外，更是指明年龄实际上与延时回忆能力并无强关联性，反而是患者基线时的延时记忆表现和残留症状数量与临床预后的延时回忆能力具有强相关性。

2、严重人格障碍

人格障碍是另一个潜在的影响因素吗，是记忆与抑郁症之间缺失的环节？为了回答这一问题，Gorwood教授在2010年进行了一项研究，共纳入8229例重度抑郁的成人出院患者，采用SAPAS标准评选人格障碍患者，考察所有患者治疗6周时的应答情况。结果，治疗应答不佳与人格障碍患者数以及既往抑郁发作次数相关。另外，一旦人格障碍得到控制，既往抑郁发作次数与治疗应答将不相关。所以，Gorwood教授认为，重抑郁患者中人格障碍的存在将不利于抗抑郁治疗的有效应答。

3、严重精神运动迟滞

Gorwood教授通过简单的认知功能测试证实精神运动迟滞是既往抑郁发作的“伤疤”，即神经运动性迟滞是既往抑郁发作过程中形成的消极负担性标志物。指明抑郁发作的持续时间越长，抑郁复发的可能性越大，特定脑区（如海马）的萎缩越严重，甚至会增加抑郁发作造成的神经毒性的可能，导致认知及行为改变。正如Docteur研究所指出的，认知行为治疗（CBT）前，控制年龄因素后，既往抑郁发作次数与回忆起消极信息较多显著相关（r=-0.368, p=0.003），而与回忆起中性和积极单词较少不相关（r=-0.220），说明既往抑郁发作有神经毒性。此时，进行CBT干预治疗，将从中获益。

相应的治疗：

1、CBT治疗

在Docteur研究中，CBT治疗后，观察到患者回忆起中性和积极单词数量增多，而消极单词数量减少；CBT治疗后，既往抑郁发作的次数不再与回忆起的消极单词数量显著相关（r=-0.184, p=0.231）。证明CBT治疗可减少神经毒性。

2、药物治疗

抗抑郁药治疗可预防应激对海马的神经毒性。Raskin研究显示，与安慰剂相比，度洛西汀60 mg QD显著改善了老年抑郁症患者的复合认知评分（主要通过语言学习和记忆功能改善），证明其可改善认知功能；与安慰剂相比，度洛西汀60 mg QD迅速、显著地改善了老年抑郁症患者的GDS、HAMD-17、CGI-S和某些疼痛指标；另外，度洛西汀用于老年抑郁症患者是可耐受的。

临床医生应该注意些什么？

Gorwood教授认为，为达到抑郁症早期治愈、改善抑郁发作患者的长期预后，临床医生应致力于减少“疾病未治疗的时间”（更快），重点关注治疗质量，保证患者治疗至完全临床治愈，而非“部分”缓解（更有效），应使用所有的、可用且有效的治疗手段来达到临床治愈，并注意预防复发。